Place de la sclérothérapie dans les varices vulvo-périnéales.
The place of sclerotherapy in vulvoperineal varices.
Auteurs/Authors : Burcheri B.
Mots-clés : Varices vulvaires et périnéales, Primaires et secondaires, Indications de la sclérothérapie, Phlébographie pelvienne, Grossesses et sclérothérapie, Reflux pelviens
Keywords: Vulval and perineal varices, Primary and secondary, Indications for sclerotherapy, Pelvic phlebography, Pregnancy and sclerotherapy, Pelvic reflux
Résumé :
Objectifs : La phlébographie interventionnelle semble étendre ses indications au traitement de la varicose des membres inférieurs a priori d’origine pelvienne, au-delà de la prise en charge des varices pelviennes qui occasionnent le syndrome de congestion pelvienne. Dans la théorie du traitement des reflux de haut en bas, ce traitement pelvien diminuerait à lui seul la symptomatologie et les récidives de varices au niveau des membres inférieurs.
La sclérothérapie première des varices vulvopérinéales n’a-t-elle plus sa place?
Méthodes : Les varices vulvopérinéales sont relativement fréquentes et sont l’apanage de la femme multipare ou des récidives postchirurgicales avec crossectomie de la grande saphène. Les veines vulvaires et périnéales représentent un carrefour veineux entre le système pelvien iliaque interne et externe via la crosse grande saphène et les veines pudendales internes. La physiopathologie tend à montrer que les reflux pelviens sont en cause dans la genèse des varices des membres inférieurs par les points de fuite P et I, une veine ovarienne incontinente et ses conséquences biomécaniques.
Résultats : Dans une population sélectionnée, une insuffisance veineuse pelvienne serait corrélée dans 60 % des cas aux varices non saphènes des membres inférieurs et beaucoup plus souvent dans le cadre des récidives post chirurgicales de grande saphène avec crossectomie.
Conclusion : A la lumière de cette revue de la littérature, on constate que la sclérothérapie est pour le moment décrite comme le traitement de choix des varices vulvopérinéales qu’elles soient primaires ou secondaires et cette technique n’a jamais rencontré de complications majeures même chez la femme enceinte, dont l’indication sera cantonnée de principe aux varices hyperalgiques ne s’améliorant pas avec les mesures physiques habituelles et les veinotoniques.
Indications thérapeutiques : La sclérothérapie est donc encore indiquée en première intention dans le traitement des varices vulvopérinéales même si l’origine pelvienne est authentifiée. Lorsque l’examen clinique et le reflux en doppler ont confirmé la présence de telles varices vulvopérinéales, le traitement de ces varices devient indispensable pour éviter les récidives précoces post chirurgicales ou après procédures endoveineuses chimiques ou thermiques des axes saphènes et il se peut même qu’il soit le seul traitement suffisant dans la prise en charge globale des reflux veineux des gros troncs.
La technique de sclérothérapie reste simple et les produits habituels ont leur indication surtout sous forme de mousse pour des résultats plus durables.
Les résultats semblent comparables au traitement des autres varices des membres inférieurs avec un recul à moyen terme satisfaisant.
La présence de varices non saphènes à la racine de la cuisse doit conduire à approfondir l’interrogatoire à rechercher une symptomatologie d’insuffisance veineuse pelvienne chez la jeune femme en activité génitale et nécessite une exploration veineuse pelvienne par écho-doppler de première intention. La phlébographie interventionnelle semble indiquée dans les cas de syndrome de congestion pelvienne typique et fortement symptomatique ou de varices périnéales de gros volume ou de récidive précoce après sclérothérapie ou chirurgie. Pour ces cas sélectionnés, le traitement par embolisation semble accessible et efficace avec une amélioration des varices des membres inférieurs et une absence de récidive à moyen terme. Mais dans l’avenir, grâce au développement espéré des techniques endoveineuses sans crossectomie, il se peut que les récidives variqueuses par le biais de ces varices vulvopérinéales (varices secondaires) disparaissent sauf lorsque l’exploration hémodynamique n’aura pas décelé leur présence au premier bilan pré opératoire (varice primaire)
Summary :
Objectives: The indications for interventional phlebography now apparently include the management of lower limb varices a priori of pelvic origin as well as the management of the pelvic varices responsible for the pelvic congestion syndrome. According to the theory that the control of reflux should start proximally and proceed distally, the treatment of the pelvic varices alone should improve the symptomatology and reduce the number of recurrences in the lower limbs.
Methods: Is there thus no longer a place for primary sclerotherapy of vulvoperineal varices ? Vulvoperineal varices are relatively common, occurring predominantly in multiparous women or as recurrences following crossectomy of the great saphenous vein. The vulval and perineal veins represent the junction between the pelvic internal and external iliac venous systems and the internal pudendal veins via the arch of the great saphenous vein. Venous reflux from the pelvis via an incompetent ovarian vein, at points P and I, can be the cause of lower limb varices.
Results: It has been shown, in a selected population, that pelvic venous insufficiency is associated with non-saphenous lower limb varices in 60% of cases and in even more in the case of recurrences following crossectomy.
Conclusion: A review of the literature shows that, at present, sclerotherapy is the treatment of choice for vulvoperineal varices, whether primary or secondary, and that this technique has not been associated with any major complication, even in pregnant women in whom treatment is theoretically indicated only in the presence of severe pain which has not responded to the usual methods or to phlebotonics.
Therapeutics indications: Thus, sclerotherapy is still the first line of treatment of vulvoperineal varices even if their pelvic origin is confirmed. Treatment of these varices is imperative to avoid early recurrence after treatment of the incompetent saphenous trunks whether surgical, chemical or thermic and, in fact, it could be the most important part of the management. The technique of sclerotherapy is simple and sclerosing foam gives the most lasting results. The results are similar to those obtained following treatment of the other varices of the legs with satisfactory medium term results.
The presence of non-saphenous varices at the root of the thigh in a young sexually active woman must lead to questioning about pelvic venous congestion symptoms and is a primary indication for a pelvic ultrasound examination. Interventional phlebography is thus indicated in the presence of a classical pelvic congestion syndrome with severe symptoms or large perineal varices or following early recurrence after sclerotherapy or surgery. For these selected cases, embolisation is effective with improvement of the lower limb varices and with the absence of medium term recurrences. In the future, endovenous techniques without crossectomy may result in the disappearance of recurrent varices via vulvoperineal varices (secondary varices) except when they had not been detected originally (primary varices).
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