Sclérothérapie mousse et thrombophilie
Foam sclerotherapy and thrombophilia
Auteurs/Authors : Hamel-Desnos C., Desnos P., Guias B.
Mots-clés : sclérothérapie, Varices, Thrombophilie, Mousse, Mousse sclérosante
Keywords: sclerotherapy, Varicose veins, Thrombophilia, Foam, Sclerosing foam
Résumé :
Tenant compte de la forte prévalence dans la population générale des thrombophilies constitutionnelles et acquises (au moins 15 %) et du nombre important de séances de sclérothérapie pratiquées (5 à 6 millions de séances de sclérothérapie par an seulement pour la France), on peut estimer que la sclérothérapie est responsable d'un faible taux d'accidents thombo-emboliques (ATE), y compris chez les thrombophiles, le plus souvent non identifiés.
Il est cependant important d'avoir à l'esprit que cette prévalence des ATE après sclérothérapie est probablement sous-estimée et que la sclérothérapie peut être un facteur déclenchant chez les patients en état latent d'hypercoagulabilité.
Quoi qu'il en soit, les varices constituent un facteur de risque thrombo-embolique qui peut augmenter le risque relatif de thrombose (RR ou OR) des thrombophiles, probablement de façon plus importante que ne peut le faire l'acte sclérothérapique.
Elles nécessitent donc une prise en charge thérapeutique efficace et la thrombophilie n'est pas une contre-indication absolue à la sclérothérapie.
La sclérothérapie intentionnelle du thrombophile identifié devra néanmoins être particulièrement réfléchie et tenir compte non seulement du type de thrombophilie mais également de l'histoire clinique ancienne et récente du patient et des facteurs environnementaux, tout aussi importants.
En dehors du déficit en antithrombine et du syndrome des antiphospholipides avéré, thrombophilies particulièrement sévères, il paraît raisonnable d'autoriser un traitement sclérothérapique à une grande majorité des thrombophiles, sous couvert d'une thromboprophylaxie courte (héparines de bas poids moléculaire). Nous proposons des attitudes pratiques sous forme d'un tableau qui prend en compte le type de thrombophilie (3 groupes à risque décroissant) et l'histoire clinique du patient.
Par ailleurs, une étude récente, prospective, randomisée et multicentrique de la Société Française de Phlébologie n'a montré aucun cas de thrombose veineuse profonde après sclérothérapie sous thromboprophylaxie chez un peu plus de 100 thrombophiles, ce qui représentait presque 200 séances réalisées dont 160 séances avec sclérosant mousse parmi lesquelles 70 concernaient des troncs saphènes.
Malgré les résultats encourageants de cette première étude prospective, d'autres essais restent nécessaires pour établir un réel consensus sur la sclérothérapie chez les thrombophiles.
L'injection de mousse sclérosante, qui ne constitue qu'une variante de la sclérothérapie classique, ne semble cependant pas contre-indiquée chez le patient à risque, thrombophile ou non, à condition que le praticien soit expérimenté dans ce domaine, qu'il soit particulièrement prudent sur les doses (concentrations et volumes) et qu'il n'hésite pas à avoir recours à une thromboprophylaxie.
Summary :
Given the high prevalence of constitutional or acquired thrombophilias in the general population (at least 15 %) and the large number of sessions of sclerotherapy (5-6 million sclerotherapy sessions per year for France alone), it is evident that sclerotherapy is responsible for few thromboembolic accidents (TEA) even in those patients with an unsuspected thrombophilia. It should be borne in mind, however, that the prevalence of TEA after sclerotherapy is probably underestimated and that sclerotherapy can be the provoking factor in patients with latent hypercoagubility.
However that may be, varices in themselves are a risk factor of thromboembolism which may increase the relative risk of thrombosis in patients with a thrombophilia, probably to a greater degree than the sclerotherapy itself. Thus, in this situation, the management of varices requires careful consideration but thrombophilia is not an absolute contraindication to sclerotherapy. In the planning of the sclerotherapy in these patients, it is essential to take into account not only the type of thrombophilia but also the past and recent history of the patient and environmental factors which are equally important.
With the exception of those with an antithrombin deficiency or with a proven antiphospholipid syndrome, which are particularly severe types of thrombophilias, it is reasonable to consider sclerotherapy in most patients with a thrombophilia under cover of a short course of thromboprophylaxis (low molecular weight heparins).
The AA present a table for practical guidance which takes into consideration the type of thrombophilia 3 groups with decreasing risk) and the clinical history of the patient.
Furthermore, in a recent prospective, randomised, multicentric study conducted by the Société Française de Phlébologie, it was found that, after sclerotherapy under thromboprophylactic cover in just over 100 patients with a thrombophilia, no case of deep vein thrombosis occurred ; this represented over 200 sessions of sclerotherapy in 160 of which a foam sclerosant was used involving the saphenous trunks in 70. Despite the encouraging results of this first prospective study, further trials are necessary to formulate a real consensus on sclerotherapy in patients with a thrombophilia.
Foam sclerotherapy, which is merely a variant of classical sclerotherapy, does not seem to be contraindicated in the patients at risk, whether or not with a thrombophilia, provided the practitioner has experience with this modality, is particularly cautious with the dosage (concentrations and volumes) and does not hesitate to use thromboprophylaxis.
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