Traitements des varices des membres inférieurs (seconde partie)
Auteurs/Authors : ANAES
Résumé :
Objectifs : Évaluer la performance des traitements interventionnels des varices des membres inférieurs. Établir des propositions pour la prise en charge préthérapeutique et thérapeutique des varices des membres inférieurs à partir de la classification des lésions observées (classification CEAP et type de reflux).
Résultats et conclusions : Les techniques d'exérèse des veines variqueuses, crossectomie-éveinage du tronc saphène et phlébectomies, ont été considérées dans le rapport de l'ANDEM 1997 comme étant les techniques de référence du traitement des varices. Les études postérieures tendraient à montrer que l'éveinage le plus complet possible (crossectomie, ligature de perforantes et stripping) est plus efficace que la crossectomie associée à des phlébectomies.
Les techniques d'oblitération des veines variqueuses, sclérothérapie conventionnelle ou sur cathéter et échosclérothérapie, utilisent les agents sclérosants sous forme liquide ou sous forme de mousse. L'ANDEM a validé en 1997 la sclérothérapie conventionnelle pour le traitement des varices. Depuis, aucune étude permettant de modifier cette recommandation n'a été publiée. Il est actuellement admis que l'échosclérothérapie apporterait un gain de sécurité par rapport à la sclérothérapie simple dans le traitement des troncs saphènes, des perforantes, des récidives, de la région inguinale et du creux poplité.
L'essentiel des publications actuelles portent sur la forme mousse. Les techniques endoluminales, radiofréquence (Closure®) et laser, sont en voie d'évaluation. La radiofréquence présente des résultats équivalents à la chirurgie à court terme, des résultats à 3 ans sont attendus. La qualité des études portant sur le laser est inférieure et le recul moindre (18 mois).
Le V-clip (clip endosaphène destiné à aplatir la lumière veineuse) a également fait l'objet de plusieurs études de faisabilité mais aucune ne permet actuellement de valider cette technique.
Les techniques conservatrices, cure hémodynamique de l'insuffisance veineuse en ambulatoire (CHIVA) et valvuloplastie externe, visent la conservation de l'axe saphène. Les études réalisées pour ces deux techniques ne permettent pas à ce jour d'évaluer leur efficacité et leur sécurité.
Méthode : L'analyse de la littérature a été réalisée sur Medline, Embase et Pascal. Compte tenu de la parution d'un travail de l'ANDEM centré sur ce même thème en 1997, les recherches bibliographiques ont été réalisées à partir de cette date. Les recommandations et revues de littérature sur la prise en charge des varices et l'analyse de la décision médicale [114] ont été étudiées. Les articles portant sur les différentes techniques ont été revus (38 études retenues sur 315). Cette bibliographie a été complétée par des parutions parfois antérieures à 1997 proposées par les experts. Le projet a été validé par un groupe de travail et un groupe de lecture constitués respectivement de 12 et de 19 experts pluridisciplinaires.
Perspectives : Le groupe de travail encourage les professionnels à s'engager dans la réalisation d'études comparatives prospectives avec un suivi de 3 ans minimum afin de préciser les performances et les indications respectives des différents moyens thérapeutiques utilisés. Pour ce faire, il est proposé, afin de permettre une comparabilité des techniques, que les investigateurs se réfèrent à la classification des lésions observées (classification CEAP et type de reflux).
Summary :
Objectifs : Évaluer la performance des traitements interventionnels des varices des membres inférieurs. Établir des propositions pour la prise en charge préthérapeutique et thérapeutique des varices des membres inférieurs à partir de la classification des lésions observées (classification CEAP et type de reflux).
Résultats et conclusions : Les techniques d'exérèse des veines variqueuses, crossectomie-éveinage du tronc saphène et phlébectomies, ont été considérées dans le rapport de l'ANDEM 1997 comme étant les techniques de référence du traitement des varices. Les études postérieures tendraient à montrer que l'éveinage le plus complet possible (crossectomie, ligature de perforantes et stripping) est plus efficace que la crossectomie associée à des phlébectomies.
Les techniques d'oblitération des veines variqueuses, sclérothérapie conventionnelle ou sur cathéter et échosclérothérapie, utilisent les agents sclérosants sous forme liquide ou sous forme de mousse. L'ANDEM a validé en 1997 la sclérothérapie conventionnelle pour le traitement des varices. Depuis, aucune étude permettant de modifier cette recommandation n'a été publiée. Il est actuellement admis que l'échosclérothérapie apporterait un gain de sécurité par rapport à la sclérothérapie simple dans le traitement des troncs saphènes, des perforantes, des récidives, de la région inguinale et du creux poplité.
L'essentiel des publications actuelles portent sur la forme mousse. Les techniques endoluminales, radiofréquence (Closure®) et laser, sont en voie d'évaluation. La radiofréquence présente des résultats équivalents à la chirurgie à court terme, des résultats à 3 ans sont attendus. La qualité des études portant sur le laser est inférieure et le recul moindre (18 mois).
Le V-clip (clip endosaphène destiné à aplatir la lumière veineuse) a également fait l'objet de plusieurs études de faisabilité mais aucune ne permet actuellement de valider cette technique.
Les techniques conservatrices, cure hémodynamique de l'insuffisance veineuse en ambulatoire (CHIVA) et valvuloplastie externe, visent la conservation de l'axe saphène. Les études réalisées pour ces deux techniques ne permettent pas à ce jour d'évaluer leur efficacité et leur sécurité.
Méthode : L'analyse de la littérature a été réalisée sur Medline, Embase et Pascal. Compte tenu de la parution d'un travail de l'ANDEM centré sur ce même thème en 1997, les recherches bibliographiques ont été réalisées à partir de cette date. Les recommandations et revues de littérature sur la prise en charge des varices et l'analyse de la décision médicale [114] ont été étudiées. Les articles portant sur les différentes techniques ont été revus (38 études retenues sur 315). Cette bibliographie a été complétée par des parutions parfois antérieures à 1997 proposées par les experts. Le projet a été validé par un groupe de travail et un groupe de lecture constitués respectivement de 12 et de 19 experts pluridisciplinaires.
Perspectives : Le groupe de travail encourage les professionnels à s'engager dans la réalisation d'études comparatives prospectives avec un suivi de 3 ans minimum afin de préciser les performances et les indications respectives des différents moyens thérapeutiques utilisés. Pour ce faire, il est proposé, afin de permettre une comparabilité des techniques, que les investigateurs se réfèrent à la classification des lésions observées (classification CEAP et type de reflux).
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Éditions Phlébologiques françaises.