Thromboses veineuses profondes du post-partum: conduite à tenir
Management of post-partum deep vein thrombosis
Auteurs/Authors : Audra P., Mullet C.
Mots-clés : Thrombose veineuse profonde, Post-partum
Keywords: Deep venous thrombosis, Post-partum
Résumé :
Les thromboses veineuses profondes (TVP) sont une complication rare mais grave du post-partum. Elles touchent les membres inférieurs au niveau proximal ou distal mais aussi les veines iliaques et les veines pelviennes. La complication majeure est l'embolie pulmonaire (EP). Celle-ci est plus fréquente après césarienne et reste la première cause de mortalité maternelle dans les pays occidentaux.
En raison de la gravité de l'affection, le diagnostic doit être impérativement confirmé ou infirmé sans retard. L'échographie-Doppler des axes veineux doit être demandée au moindre doute. Le traitement antithrombotique à dose curative doit être débuté le plus rapidement possible. Les problèmes spécifiques du traitement anticoagulant dans le post-partum sont le risque hémorragique et l'allaitement maternel.
A la phase initiale, trois options sont possibles : 1) héparine non fractionnée (HNF) intraveineuse, 2) sous-cutanée, 3) héparine de bas poids moléculaire (HBPM). Il est démontré que les HBPM ont une efficacité comparable aux HNF et une sécurité égale ou supérieure. Les HNF et HBPM sont compatibles avec l'allaitement maternel.
La durée du traitement anticoagulant doit être de 3 mois minimum. Le traitement par anti-vitamines K (AVK) est généralement conseillé. Elles doivent être démarrées en l'absence de saignements dès le début de l'héparine. Cette dernière est poursuivie jusqu'à obtention d'un INR stable voisin de 2,5 (compris entre 2 et 3). En cas d'allaitement maternel, la warfarine (Coumadine®) est possible ; les autres AVK ne sont pas autorisées. Une alternative possible est la poursuite des HBPM pendant 3 mois. Le risque hémorragique serait plus faible. La surveillance du taux de plaquettes est indispensable.
Summary :
Deep venous thrombosis (DVT) following delivery is a rare but serious complication. It occurs in the lower limbs distally or proximally but also occurs in the iliac and pelvic veins. The major complication is pulmonary embolism (PE). The highest incidence is after a Caesarian section and it remains the commonet cause of maternal mortality in western countries.
Because of the seriousness of this condition the diagnosis must be confirmed or excluded without delay. Venous Doppler scanning must be carried out at the slighest suspicion. Anticoagulant therapy in therapeutic doses must be started as soon as possible. The specific problems associated with post-partum anticoagulant therapy are the haemorrhagic risk and maternal breast feeding.
Initially three options are possible : 1) unfractionated heparin (UFH) administered intravenously or 2) subcutaneously, 3) low molecular weight heparin (LMWH). It has been shown that LMWH is as effective as UFH and as safe or safer. UFH and LMWH are compatible with maternal breast feeding. Anticoaculant treatment must be continued for at least 3 months. Anti-vitamin K (AVK) medication is generally recommended and, in the absence of bleeding, should be started with the heparin.
The latter should be continued until a stable IRN around 2,5 (between 2 and 3) has been obtained. Treatment with warfarin is possible during maternal breast feeding but the use of the other AVKs is contraindicated. A possible alternative is to continue the LMWH during 3 months – the risk of bleeding is said to be less. It is essential to check the platelet count regularly.
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