Nouveaux concepts hémodynamiques de l'insuffisance veineuse superficielle
New hemodynamic concepts of superficial venous insufficiency
Auteurs/Authors : Pittaluga P., Chastanet S., Réa B., Barbe R., Guex J.J.
Mots-clés : Insuffisance veineuse superficielle, Hémodynamique, Varices, Physiopathologie des varices
Keywords: Superficial venous insufficiency, Hemodynamics, Varicose veins, Venous physiopathology
Résumé :
Le concept physiopathologique traditionnel de l’évolution hémodynamique rétrograde (EHR) de l’insuffisance veineuse superficielle (IVS) décrit un développement à partir des jonctions entre le système veineux profond et les axes saphènes. Selon cette théorie, l’apparition d’un reflux au niveau de la valvule ostiale de la veine saphène (VS) est le point clé dans l’évolution d’une insuffisance saphène, conduisant à l’apparition des veines variqueuses sur les collatérales supra-fasciales, étape ultime du reflux rétrograde dans la VS. Ainsi, depuis de nombreuses décennies, le principe thérapeutique dit « radical » de la maladie variqueuse a pour but de supprimer le reflux de l’axe saphène, avec comme référence le traitement chirurgical associant une crossectomie au stripping (CS) de la VS. C’est l’émergence des techniques endoveineuses qui a précipité le bouleversement des concepts physiopathologiques de l’IVS, car elles ne traitent plus le reflux de la jonction saphène (JS). Plus récemment, une approche chirurgicale mini-invasive est apparue, avec conservation de la jonction saphène et surtout de l’axe saphène, le traitement étant centré sur le réservoir variqueux (RV). Par ailleurs, de nombreuses publications sur l’étiopathogénie de l’IVS vont dans le sens d’une hypothèse « pariétale » aux dépens de l’hypothèse « valvulaire » et de nombreuses études cliniques évoquent la présence fréquente d’un reflux du réseau supra-fascial avant le reflux saphène au stade précoce de l’IVS.
Ainsi, nous sommes actuellement devant des observations qu’il est difficile d’expliquer par le traditionnel concept d’EHR de l’IVS : taux de récidive important après CS malgré la standardisation de la technique, abolition du reflux de la JS après traitement endoveineux, abolition du reflux saphène après ablation du RV, lésions pariétales précédant les lésions valvulaires, présence de varices avec reflux saphène limité ou absent. Par conséquent, pour répondre à ces questions, un nouveau concept a été évoqué, celui de l’évolution hémodynamique antérograde (EHA), totalement opposé au concept traditionnel puisqu’il décrit un développement ascendant ou multifocal de l’IVS à partir du réseau veineux supra-fascial. Ce concept bouleverse la prise en charge thérapeutique de l’IVS en intégrant le stade évolutif de la maladie et la plainte du patient pour réaliser un traitement à la carte, au contraire du traitement univoque de suppression de la VS proposé jusqu’alors.
Conclusion : La description physiopathologique traditionnelle rétrograde de l’IVS à partir des jonctions saphènes n’est plus acceptée comme explication universelle de la maladie variqueuse, de nombreuses publications évoquant une évolution antérograde ou multifocale à partir du réseau supra-fascial. Ainsi les traitements systématiques de suppression de la veine saphène sont remis en cause. De nombreuses études seront nécessaires dans l’avenir pour connaître les meilleures stratégies de traitement en fonction des différentes hypothèses physiopathologiques.
Summary :
The traditionnal pathophysiological concept of hemodynamic re - trograde evolution (HRE) of superficial venous insufficiency (SVI) describes a development starting from the confluence between the deep venous system and the saphenous vein. According to this theory, the emergence of a reflux from the terminal valve of the saphenous vein (SV) is the key point for the evolution of the saphenous insufficiency, leading to the emergence of varicose vein on suprafascial tributaries, which is the last stage of the retrograde saphenous reflux. Thereby, since decades the goal of the « radical » therapy has been to suppress the saphenous reflux, for which the surgical high-ligation + stripping (HS) of the SV is the reference. The emergence of endovenous techniques led to a disruption of the pathophysiological bases of the SVI, because of the absence of treatment of the saphenous confluence (SC) reflux. More recently, a mini-invasive surgical approach has appeared, with preservation of the SC and most of all preservation of the SV, since the target of the treatment concerns the varicose reservoir (VR). In addition, numerous publications about the etiology of the SVI plead for the « parietal » hypothesis versus the « valvular » hypothesis, and numerous clinical studies are reporting the pre - sence of a reflux on the supra-fascial venous network previously to the saphenous reflux at the first stage of the SVI.
Thus, there are curently some observations for which the HRE concept cannot bring explanations : the relevant frequency of varicose recurrence after HS in spite of the technique standardization, the abolition of the SC reflux after endovenous treatment, the abolition of the saphenous reflux after ablation of the VR, the venous parietal damages previously to the vavular damages, the presence of varicose vein with a partial or in absence of saphenous reflux. As a consequence, to answer at these questions a new concept has been brought up, the hemodynamic anterograde evolution (HAE), entirely opposed to the traditionnal concept since it describes an ascending or multi-focal development of the SVI from the supra-fascial venous network. This concept disrupts the therapeutic attitude for the SVI, taking into account the stage of development of the SVI and the patient concern, so as to realize a « a la carte » treatment, just the opposite to the univocal treatment by systematic saphenous ablation proposed till now.
Conclusion : The traditionnal pathophysiological retrograde description of the SVI starting at the SC could no longer be consider as the universal explanation of the varicose vein disesase, numerous publications describing an anterograde or multi-focal evolution from the suprafascial venous network. Thereby, the systematic treatments by saphenous ablation are called into question. Further studies will be required to define the best strategies of treatment according to the different pathophysiological hypothesis.
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