Thromboprophylaxie chez les patients atteints de cancer du pancréas traités en ambulatoire.
Thromboprophylaxis in patients with of pancreatic cancer treated on an outpatient basis.
Auteurs/Authors : Benzimra M., Raymond E.
Mots-clés : Thromboprophylaxie, Cancer du pancréas, Ambulatoire, Anticoagulants oraux directs
Keywords: Varices, Pancreatic cancer, Outpatient, Direct oral anticoagulant
Résumé :
Contexte :La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est plus fréquente et plus grave chez les patients atteints de cancer que dans la population générale.
Le cancer du pancréas est grevé d’un pronostic sombre, avec une survie à 5 ans, tout stade confondu de 8%. C’est le cancer qui présente le plus de risque de survenue d’évènement thromboembolique veineux (ETEV).
L’usage d’une thromboprophylaxie par Héparine de bas poids moléculaires réduit de manière significative la survenue des ETEV chez les patients atteints d’un cancer du pancréas localement avancé ou métastatique.
The International initiative on Thrombosis and Cancer (ITAC), ainsi que l’American Society of Clinical Oncology (ASCO) recommandent respectivement depuis 2016 et 2019 l’usage d’une thromboprophylaxie chez les patients atteints d’un adénocarcinome du pancréas localement avancé ou métastatique traité par chimiothérapie en ambulatoire.
L’objectif de notre étude est de faire un état des lieux sur les modalités d’usage de cette thromboprophylaxie dans cette indication et d’analyser les dernières données scientifiques sur le sujet, notamment avec l’arrivée des Anticoagulants Oraux Directs (AOD) en cancérologie.
Méthodes : Étude « en vie réelle » épidémiologique, monocentrique, observationnelle, descriptive et
rétrospective réalisée au sein du Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph. (GHPSJ)
Le critère de jugement principal consistait à évaluer la prévalence de la prescription d’une thromboprophylaxie au décours de l’hospitalisation, dont le codage principal était tumeur primitive du pancréas chez des patients traités en ambulatoirepar chimiothérapie.
Les résultats secondaires analysés ont porté sur l’évaluation du risque thromboembolique et hémorragique, ainsi que sur le spectre des ETEV survenant chez cette population.
Résultats : 68 patients hospitalisés pour diagnostic de cancer du pancréas, 20 patients ont été inclus et seulement 3 (soit 15% des patients) ont bénéficié d’une thromboprophylaxie par HBPM.
Tous ces patients ont bénéficié d’une évaluation de leur risque thrombo-embolique, avec réévaluation systématique du risque hémorragique.
Tous lespatientsayant reçu une anticoagulation préventive ont été classéaumoins à risque intermédiaire de survenue d’ETEV, selon le score de Khorana.
Parmi les 15 patients ayant fait un ETEV concomitant au diagnostic de cancer
– 7 avaient une embolie pulmonaire,
– 2 une thrombose veineuse des membres inférieurs,
– 6 une thrombose veineuse digestive.
Discussion : La thromboprophylaxie chez les patients atteints de cancer du pancréas fait défaut malgré des recommandations à haut niveau de preuve : seulement 15% de patients ont bénéficié d’une anticoagulation préventive d’après notre étude.
Avec 15 ETEV concomitants au diagnostic, notre étude souligne que l’incidence de la MTEV est élevée dans les mois suivant le diagnostic.
Les AOD bien que théoriquement prometteurs en curatif comme en prophylaxie, par leur commodité d’usage, sont encore à l’étude chez les patients atteints de cancer du fait de la grande vulnérabilité de ces patients.
Les études AVENT et CASSINI ayant évalué respectivement l’edoxaban et le rivaroxaban sont concordantes et montrent une réduction de survenue ETEV au prix d’une augmentation
des saignements surtout chez les patients ayant des cancers digestifs.
L’objectif est d’améliorer les scores d’évaluation du risque thromboembolique et hémorragique, afin d’avoir des populations chez qui l’on pourrait imaginer utiliser différentes molécules anticoagulantes, à différents dosages, afin de mieux prévenir le risque embolique avec un risque hémorragique minimum.
Summary :
Background information: Venous thromboembolic disease (VTE) is more frequent and severe in cancer patients than in the general population.
Pancreatic cancer has a poor prognosis, with a 5-year survival rate of 8 % at any stage.
It is the cancer with the highest risk of occurrenceof venous thromboembolic events (VTE).
The use of low molecular weigh the parinthromboprophylaxis significantly reduces the occurrence of VTE inpatients with locally advanced or metastatic pancreatic cancer.
The International Initiative on Thrombosis and Cancer (ITAC) and the American Society of Clinical Oncology (ASCO) have recommended the use of thromboprophylaxis in patients with locally advanced or metastatic pancreatic adenocarcinoma treated with outpatient chemotherapy since 2016 and 2019 respectively.
The objective of our study is to review the current situation regarding the use of this thromboprophylaxis in this indication and to analyze the latest scientific data on the subject, particularly with the arrival of Direct Oral Anticoagulants (DOA) in oncology.
Methods of operation: Epidemiological, monocentric, observational, descriptive and retrospective “real life” study carried out within the Paris Saint-Joseph Hospital Group. (GHPSJ)
The primary endpoint was to assess the prevalence of thromboprophylaxis prescribed during hospitalization, the primary coding of which was primary pancreatic tumor in patients treated on an outpatient basis with chemotherapy The secondary outcomes analyzed included the assessment of thromboembolic and hemorrhagic risk, as well as the spectrum of VTEs occurring in this population.
Results: 68 patients hospitalized for pancreatic cancer diagnosis, 20 patients were included and only 3 (or 15 % of patients) received LMWH thromboprophylaxis.
All these patients received a thromboembolic risk assessment, with a systematic re-evaluation of the
bleeding risk.
All patients who received preventive anticoagulation were classified as at least at intermediate risk of VTE according to Khorana’s score.
Of the 15 patients who hadaVTE concomitantly diagnosed with cancer
– 7 had a pulmonary embolism,
– 2 a venous thrombosis of the lower limbs,
– 6 a digestive venous thrombosis.
Discussion: Thromboprophylaxis in patients with pancreatic cancer is lacking despite high level of evidence recommendations: only 15% of patients received preventive anticoagulation according to our study.
With 15 VTEs concomitant to the diagnosis, our study highlights that the incidence of VTE is high in the months following diagnosis.
Although ODAs are theoretically promising inboth curative and prophylaxis, their convenience of use is still being studied in cancer patients because of their high vulnerability.
The AVENT and CASSINI studies evaluating edoxaban and rivaroxaban respectively are consistent and show a reduction in VTE occurrence at the cost of increased bleeding, especially in patients with digestive cancers.
The objective is to improve thromboembolic and hemorrhagic risk assessment scores, in order to have
populations in which one could imagine using different anticoagulant molecules, at different doses, in order to better prevent embolic risk withminimal hemorrhagic risk.
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