Quelle est la place de la méthode ASVAL en 2008 ?
What is the place of the ASVAL method in 2008 ?
Auteurs/Authors : Pittaluga P., Chastanet S., Réa B., Barbe R.
Mots-clés : ASVAL, Varices, Chirurgie, Traitement conservateur
Keywords: ASVAL, Varicose veins, Surgery, Conservative treatment
Résumé :
Introduction : Depuis quelques années un nouveau concept physiopathologique de l’insuffisance veineuse superficielle (IVS) décrit une évolution ascendante ou multi-focale depuis les collatérales vers les veines saphènes (VS), conduisant à un traitement dont l’objectif est l’ablation du réservoir variqueux (RV) et non l’ablation de la VS. L’ablation du RV avec préservation d’une VS refluante a été décrite sous l’acronyme ASVAL (Ablation Sélective des Varices sous Anesthésie Locale). Nous rapportons les résultats à moyen terme de la méthode ASVAL, permettant de dégager la place de cette approche au sein de l’arsenal thérapeutique actuellement disponible pour le traitement des varices.
Matériel et Méthode : Étude rétrospective d’une cohorte de patients traités pour des varices par phlébectomie avec conservation d’une VS refluante (méthode ASVAL) entre mai 2003 et juillet 2004. L’évaluation du RV a été déterminée par le nombre de zones traitées (NZT) sur un membre inférieur (MI), chaque MI ayant été divisé en 32 zones. Les données cliniques et hémodynamiques des contrôles successifs (6 mois, 1 an puis 1 fois par an) ont été étudiées : l’évolution du reflux saphène ainsi que l’évolution des signes et des symptômes a été revue. Les facteurs prédictifs (FP) de persistance du reflux de la VS, d’absence d’amélioration clinique et de récidive variqueuse postopératoire ont été recherchés.
Résultats : Au total, 303 MI ont été opérés chez 221 patients (55 hommes et 166 femmes) d’un âge moyen de 52,7 ans (20 à 93 ans). La classification CEAP de la cohorte était la suivante : C0 ou C1 : 0 % ; C2 : 85,8 % ; C3 : 5,3 % ; C4 : 8,9 % ; C5 ou C6 : 0 %. La présence de symptômes était notée dans 66,3 % des cas. Tous les MI opérés présentaient en préopératoire un reflux de la VS supérieur à 1 seconde : veine grande saphène (VGS) : 88,1 % ; veine petite saphène (VPS) : 11,9 %. Le NZT était de 6,05 en moyenne (2 à 10). Le suivi moyen de cette cohorte de patients a été de 32,4 mois (3 à 48 mois ; médiane 35,4 mois). Il existait une abolition du reflux saphène dans 67,8 %, 68,1 %, 66,3 %, 67,2 % et 67,7 % à respectivement 6 mois, 1, 2, 3 et 4 ans de suivi. L’amélioration ou la disparition des symptômes étaient de 84,4 %, 82,3 %, 83,9 % et 89,2 % et le bénéfice esthétique de 91,9%, 91 %, 90,7 % et 91,9 % à chaque contrôle annuel jusqu’à 4 ans. Le taux de récidive variqueuse à 1, 2, 3 et 4 ans était de 1,2 %, 5,9 %, 10,9 % et 19,4 %. Il existait une récidive variqueuse sans reflux saphène persistant ou récidivant dans 17 cas sur 24. Dix gestes secondaires ont été réalisés : 3 fois pour supprimer la VS secondairement (1 sclérothérapie échoguidée et 2 strippings) et 7 fois pour traiter à nouveau le réservoir variqueux de façon isolée (7 phlébectomies). L’existence préopératoire d’un reflux de la VS atteignant la malléole et un NZT < 4 étaient des FP de persistance du reflux de la VS. Un NZT < 4 était un FP d’absence d’amélioration des symptômes. Un NZT > 7 était un FP de récidive variqueuse.
Conclusion : L’ablation du RV avec conservation de la VS refluante est efficace à moyen terme pour le traitement des signes et des symptômes de l’IVS et conduit à l’abolition du reflux de la VS dans plus de 2/3 des cas. Ainsi, en dehors des stades très évolués ou, à l’inverse, en présence de varices limitées, la méthode ASVAL doit être le traitement de première intention de la majorité des cas de varices avec reflux saphène en raison de son approche technique mini-invasive, de sa stratégie centrée sur le RV et de la préservation du capital saphène. L’étendue de l’ablation du RV est le déterminant essentiel de l’efficacité hémodynamique et clinique de cette approche chirurgicale conservatrice.
Summary :
Background : A new physiopathological concept of superficial venous insufficiency (SVI) describes ascending progression from the tributaries to the saphenous veins (SV), and, consequently a treatment which aims at removing the varicose reservoir (VR) and not the SV – the « ASVAL » method (Selective Ablation of Varices under Local Anaesthesia). This study reports the mid-term results of this therapeutic approach.
Materials and methods : This is a retrospective study of patients treated for varices by phlebectomy with conservation of the SV before July 2004. The AA evaluated the VR by determining the number of zones treated (NZT) ; each lower limb (LL) was divided into 32 zones. A clinical examination and echo-Doppler after 6 months and 1 year, and then once a year until the 4th year were carried out. Progression of the saphenous reflux, as well as symptoms and signs were noted. Predictive factors (PF), of persistence of SV reflux, absence of clinical improvement, and postoperative recurrence of varices were sought.
Results : A total of 303 LL were operated on involving 221 patients (55 men and 166 women), with a mean age of 52,7 (20 to 93). All LL operated on presented preoperative SV reflux over 0,5 s : great saphenous vein (GSV) 88,1 % ; small saphenous vein (SSV) 11,9 % The NZT was 6,05 on average (2 to 10). Saphenous reflux was abolished in 67,8 %, 68,1 %, 66,3 %, 67,2 % and 67,7 % of cases respectively after 6 months, 1, 2, 3 and 4 years of follow-up. Symptoms improved or disappeared in 84,4 %, 82,3 %, 83,9 % and 89,2 % of patients and cosmetic benefits were noted in 91,9 %, 91,1 %, 90,7 % and 91,9 % at each annual check-up until the 4th year. The recurrence rate at 1, 2, 3 and 4 years was respectively 1,2 %, 5,9%, 10,9 % and 19,4 %. Ten secondary procedures were carried out : 3 times for SV ablation (1 foam echosclerotherapy and 2 strippings) and 7 times for a recurrence by phlebectomy. PF for SV reflux persistence were the preoperative existence of SV reflux reaching the malleolus and an NZT < 4. PF for the absence of symptom improvement were an NZT < 4 and the persistence of SV reflux. The PF for varicose vein recurrence was an NZT > 7.
Conclusion : Ablation of the VR with conservation of a refluxing SV is an effective treatment in the mid-term for the symptoms and signs of SVI, and leads to the disappearance of SV reflux in over 2 out of 3 cases. Therefore, the « ASVAL » method should be the first choice treatment of varices with a saphenous reflux, except in the presence of skin changes or in the presence of limited varices, because of its mini-invasive approach, of its strategy focused on the VR and of the saphenous vein preservation. The extent of the VR ablation is the key factor determining the haemodynamic and clinical efficacy of this conservative surgical approach.
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