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Catalogue / article

2017, 70, 1, p.9-16

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Thromboses veineuses profondes aiguës « LET 3,4 ». Traitement endovasculaire percutané par thrombectomie pharmaco-mécanique (TPM)

Acute deep vein thromboses « LET 3,4 ». Percutaneous endovascular treatment by Pharmaco Mechanical Thrombectomy (PMT)

Auteurs/Authors : Pernes J.M., Auguste M., Woerli B., Pongas D., Bouchareb A., Brunet M., Bryon D., Coppe D., Leroux A., Goyault G.

Mots-clés : Thrombose veineuse profonde aigue, Traitement endovasculaire, Thrombectomie pharmacomécanique

Keywords: Deep venous thrombosis, Endovascular treatment, Pharmacomechanical thrombectomy

Résumé :

Les anticoagulants oraux directs sont actuellement recommandés comme traitement de première intention des thromboses aigues des veines fémorales, iliaques et de la veinecave inférieure (« classe 3,4 »de laclassification internationale « LET- Lower Extremity Thrombosis »).

Considérés comme efficaces dans la réduction des complicationsprécoces, leur rôle positif dans la prévention de survenue d’un syndrome post-thrombotique (SPT) tardif, en rapport avec l’installation d’une hypertension veineuse, est plus limité et directement lié à un taux de re-perméabilisation médiocre, de l’ordrede50%à6mois. Des alternatives thérapeutiques plus « agressives » ont été développées visant à améliorer le taux de perméabilité immédiate, avec comme finalité une diminution du risque d’apparition d’un SPT.

La méthode, reposant sur le concept de thrombectomie pharmaco-mécanique par voie percutanée s’est progressivement imposée : elle reposesur la fragmentation et la macérationdu thrombus frais, obtenuespar des outils dédiés mis en place par abord percutané, associés à l’instillation locale de faibles doses de drogues fibrinolytiques et à des manoeuvres d’aspiration par succion. Le tout effectué au cours d’une courte période de quelques heures (technique dite « one shot », par opposition au traitement historique de type fibrinolyse locale, poursuivi généralement entre 1 et 2 jours).

Le constat fréquent d’unobstacle organique méconnu sur la veine iliaque gauche, à l’origine de récidives, est suivi de l’implantation de stents.

Dans notre expérience avec le « système PTD Trerotola », introduit par voie jugulaire, le taux de succès technique est de 95 %, atteint en moins de 3 heures, sans morbidité hémorragique, avec un taux de perméabilité à un an de 92 %.

Les recommandations contemporaines des diverses sociétés savantes suggèrent que ces techniques doivent être proposées aux sujets à faible risque hémorragique, dont la thrombose« LET 3,4 »date de moins de3semaines.

Summary :

Direct oral anticoagulants are currently recommended as first-line therapy for acute thrombosis of the femoral, iliac and inferior vena cava veins (class 3,4 of the« LET » - Lower Extremity Thrombosis International Classification).

Considered to be effective in reducingearly complications, their positive role in preventing the occurrence of late postthrombotic syndrome (PTS) in connection with the installation of venous hypertension is more limited and directly related to a rate of poor re-permeabilization, of the order of 50 % at 6 months.

More « aggressive » therapeutic alternatives have been developed to improve the rate of immediate permeability, with the aim of reducing the risk of developing a PTS.

The method, based on the concept of percutaneous pharmaco-mechanical thrombectomy, has gradually imposed itself : it relies on the fragmentation and maceration of fresh thrombus, obtained by dedicated tools put in place by percutaneous approach, associated with localised instillation of lowdoses of fibrinolytic drugs and suction maneuvers, all carried out over a short period of a few hours (technique called « one shot », as opposed to the historical treatment of local fibrinolysis type, generally pursued between 1 and 2 days).

The frequent observation of an unknown organic obstacle on the left iliac vein, at the origin of recurrences, is followed by the implantation of stents.

In our experiment with the « Trerotola PTD system », introduced by jugular route, the technical success rate is 95%, reached in less than 3 hours, without bleeding morbidity, with a one-year permeability rate of 92%.

The contemporary recommendations of the various scientific societies suggest that these techniques should be offered to subjects with low hemorrhagic risk, with a « LET 3.4 » thrombosis of less than 3 weeks old.

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