Faire moins pour faire mieux
Doing less to do better
Auteurs/Authors : Creton D.
Mots-clés : Varices, Chirurgie, Hémodynamique, Echo-Doppler
Keywords: Varicose veins, Surgery, Hemodynamics, Echo-Doppler
Résumé :
Les progrès techniques de la chirurgie d'exérèse sont arrivés à maturité. Nous savons faire des crossectomies avec des incisions presque invisibles et avec des artifices limitant le risque de néovascularisation. La maîtrise de l'invagination nous a permis de réaliser des strippings longs avec seulement 2% de lésions neurologiques et la pratique de l'anesthésie locale réduit ce risque à presque rien. L'utilisation du Pin-stripper nous a permis de retirer un tronc saphène par une mini-incision de 2 millimètres. Les techniques d'oblitération endoveineuse thermique ou chimique permettent de supprimer les troncs saphènes sans les enlever. La plupart de ces techniques sont réalisées sous anesthésie locale en ambulatoire avec un niveau de douleur postopératoire faible.
Mais à quoi servent toutes ces techniques si elles ne sont pas contraintes par un raisonnement hémodynamique ? En effet les progrès dans les explorations hémodynamiques ont rendu obsolètes ou moins urgents beaucoup de ces progrès techniques. L'insuffisance de la valve terminale n'existe que dans 55 % des cas d'incontinence de la grande veine saphène, et, si on considère l'insuffisance ou l'absence de la valve fémorale supra-saphène (41 %), cela ne rend la crossectomie indispensable que dans 33% des incontinences tronculaires. Quand le tronc saphène est incontinent il l'est jusqu'à la malléole seulement dans 5% des cas. De même, en supprimant les collatérales saphènes incontinentes, le tronc saphène proximal retrouve un diamètre normal et souvent une continence normale (ASVAL).
Il est probable que certaines récidives viennent de la suppression inutile de la jonction saphéno-fémorale ou de tout le drainage de la grande veine saphène.
La précision des explorations hémodynamiques devrait nous permettre de réduire encore le nombre d'exérèses sans perdre en efficacité et peut-être même en améliorant nos résultats.
Il faudra veiller à ce que ces nouvelles techniques ne nous poussent pas, par facilité, à supprimer inutilement des veines.
Summary :
Technical progress in varicose vein surgery has been perfected. We can perform flush ligation through almost invisible incisions and with many tricks to limit the risk of neovascularization. The great skill of invagination allows us to carry out long stripping with only 2% of neurological injuries and using local anaesthesia allows us to reduce this risk to almost nothing. The pin-Stripper allows us to remove the saphenous trunk through a 2 mm micro incision. The techniques of endovenous chemical or thermo obliteration even allows us to suppress the trunk without removing it. Most of these techniques are carried out under locoregional anaesthesia in ambulatory setting and with a low level of postoperative pain.
What are these techniques used for if they are not forced by a hemodynamical reflection ? Actually, the progresses in hemodynamical explorations have made these technical progresses obsolete or at least less urgent. Terminal valve insufficiency is found only in 55 % of the cases and considering the insufficiency or the absence of the suprasaphneous femoral valve (41 %) flush ligation becomes compulsory in only 33 % of truncal insufficiency cases. In the same way the suppression of the incompetent tributaries leads the trunk to restore a normal diameter of the proximal part and frequently a normal competence (ASVAL).
Some recurrences could probably be induced by an unnecessary flush ligation or by the suppression of all the drainage of the great saphenous vein. The precision of the hemodynamical explorations may lead to a reduction of the amount of exeresis without loosing effectiveness and perhaps even improving the results.
In the future, encouraged by all these interesting new techniques, we must be careful not to remove unnecessarily too many veins.
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